Blog

Chciałbym się odnieść do wywiadu jakiego udzieliła dr Nela Grzegorczyk-Dłuciak dla pisma „Moja harmonia życia” pod tytułem: „Na ratunek autyzmowi naukowo i skutecznie”. Artykuł jest powielany w mediach społecznościowych przez terapeutów i rodziców dzieci z autyzmem.

Na ratunek autyzmowi, naukowo i skutecznie

Nelę Grzegorczyk-Dłuciak znam osobiście i w żadnym wypadku nie chcę odmówić jej kompetencji i zaangażowania w profesjonalne pomaganie osobom z niepełnosprawnościami i autyzmem, które doceniam. Tak się jednak złożyło, że mamy na temat terapii i nauczania inne poglądy. Czytając wywiad, poczułem się zagubiony, gdyż nie rozumiem przedstawionego w wywiadzie punktu widzenia. Nie rozumiem, więc pozwalam sobie na wyrażenie moich wątpliwości i postawienie pytań. Pytania te chciałbym postawić wszystkim behawiorystom.

Pierwsza moja wątpliwość dotyczy istnienia teoretycznie spójnej jednej Stosowanej Analizy Zachowania – ABA. Moim zdaniem coś takiego współcześnie nie istnieje. Behawioryści współcześni pracują bardzo różnymi metodami, także tymi, które kiedyś krytykowali. Odważnie czerpią z wielu różnych podejść i nieustannie ewoluują. Z poglądami jednych behawiorystów się zgadzam, a innych nie. Zapewne jest wiele kwestii merytorycznych z którymi mógłbym się z Nelą Grzegorczyk-Dłuciak zgodzić (i vice versa), ale są takie w których mamy odrębne stanowiska. Różnice są ciekawsze i bardziej stymulujące myślenie, więc skoncentruję się na nich.

Zacznę od kwestii może marginalnej, ale ważnej dla jasności naszej dyskusji. Nela Grzegorczyk-Dłuciak powołuje się na autorytet jaki ma ABA z Stanach Zjednoczonych. Sprawdziłem na stronie Amerykańskiego Towarzystwa Autyzmu (Autism Society of America – ASA) czy ta wyjątkowość behawioryzmu jest zauważona. Nie jest. Na stronie: https://www.autism-society.org/living-with-autism/treatment-options/ znajdziemy zdanie : „Ale tak jak nie ma jednego objawu lub zachowania, które identyfikują osoby z autyzmem, tak nie ma jednego leczenia, które byłoby skuteczne dla wszystkich osób w spektrum.”
„W całej historii Towarzystwa Autyzmu rodzice i specjaliści byli zdezorientowani sprzecznymi wiadomościami na temat tego, które opcje leczenia są odpowiednie dla dzieci i dorosłych ze spektrum autyzmu. Ponieważ każda osoba reaguje na leczenie inaczej, nie możemy poprzeć żadnego leczenia ani programu.”

Amerykańskie Towarzystwo Autyzmu jest instytucją niezwykle poważaną, której założycielem jest między innymi, znany na całym świecie behawiorysta Ivar Lovaas. To nie jest tak, jak chce Nela Grzegorczyk-Dłuciak, że ABA jest najlepsza, przebadana, skuteczność której została dowiedziona i w tym kontekście nie ma o czym rozmawiać. Ja uważam, że warto zastanawiać się nad wieloma zasadniczymi kwestiami, w tym nad tym, co proponuje i propaguje Nela Grzegorczyk-Dłuciak.

Nela Grzegorczyk-Dłuciak definiuje swój behawioryzm poprzez główne narzędzie jakim posługuje się według niej terapeuta behawioralny – czyli wzmocnienie pozytywne. Behawiorysta posługuje się w swojej pracy nagrodami i karami. Co prawda w artykule nie znajdziemy słowa o karach, ale nie można posługiwać się skutecznie nagrodami bez stosowania kar. Karą jest bowiem pozbawienie kogoś nagrody. Jak to jest opisane w wywiadzie, terapeuta behawioralny poszukuje czegoś najbardziej atrakcyjnego dla osoby z którą ma pracować i mu to zabiera. Terapeuta staje się „przepustką do nagrody” i teraz to on decyduje na jakich warunkach osoba poddana terapii dostanie to, na czym najbardziej jej zależy. To jest bardzo efektywny sposób postępowania, którego skuteczność dość łatwo możemy zaobserwować w życiu i która oczywiście naukowo została po wielokroć potwierdzona. Ta skuteczność zauroczyła Nelę Grzegorczyk-Dłuciak.

Zaintrygowało mnie, że jako przykłady skuteczności podała jednak pracę nad komunikacją i mową, w nauce których współcześni behawioryści odeszli już od używania wzmocnień. Opracowana przez nich metoda PECS wprost zabrania ich stosowania. Także wielu umiejętności społecznych, współcześni behawioryści uczą coraz częściej przez modelowanie prawidłowych zachowań, bardzo często z wykorzystaniem filmów. Modelowanie, jak to przedstawiają w swoich publikacjach, jest samowzmacniające, więc nie wymaga stosowania wzmocnień. Nauczanie bez stosowania wzmocnień behawioryści nazywają nauczaniem incydentalnym lub sytuacyjnym.

Moim zdaniem, wzmocnienia są najsłabszym elementem podejścia behawioralnego i słusznie behawioryści od nich odchodzą.

Bardzo pouczający jest przykład, który opisał prowadzący wywiad Piotr Zawiliński. W szkołach „Umiem” zobaczył chłopca o imieniu Albert, który trzy lata temu z poważnymi obrażeniami twarzy, w kasku ochronnym, ze związanymi rękoma, trafił do szkoły, a teraz siedzi w ciszy i wykonuje pracę zleconą przez terapeutę.
Pytanie brzmi, czy ten przykład, tak opisany, świadczy o skuteczności Stosowanej Analizy Zachowania?
Pasy w jakie zapina się pacjentów w szpitalach psychiatrycznych, są przecież niewątpliwie skuteczne, ale czy o taką skuteczność nam chodzi?

Jestem dla siebie w takiej wygodnej sytuacji, bo mogę powołać się na autorytet amerykańskiej, nomem omen,  behawiorystki. Jessica Minahan (behawiorystka – dyplomowany analityk zachowania) i Nancy Rappaport (psychiatra) napisały książkę pt. „Kod zachowania. Jak rozszyfrowywać i zmieniać najtrudniejsze zachowania”. Wydawnictwo Fraszka Edukacyjna Warszawa 2014, w której wzywają „…zapomnijmy o tradycyjnych planach zmian behawioralnych” (s. 79). „Tradycyjne stosowanie nagród, według z góry ustalonych kryteriów oceny, nie sprawdza się zbytnio….” (s. 107)

Autorki proponują całkowicie odejść w pracy od stosowania pozytywnych wzmocnień na rzecz tzw. „akomodacji w antecendencji”, czyli wprowadzania ułatwień i zmian w sytuacjach poprzedzających zachowanie trudne, zgodnie z oczekiwaniami i potrzebami dziecka. Każde zachowanie trudne uznają za sensowne, za komunikat skierowany do opiekunów, za próbę zrealizowania niezwykle ważnej dla siebie potrzeby.
Jak zrozumieć dziecko? Jak odczytać jego komunikat zakodowany w zachowaniu? „Radzimy nauczycielom, aby w trakcie szkolnego dnia dokładali wszelkich starań do zbliżenia się do swojego ucznia. Zanim jakakolwiek interwencja zacznie działać, dziecko musi wiedzieć, że nauczyciel jest po jego stronie i chce dla niego jak najlepiej …” (s.40)

To co zobaczył prowadzący wywiad Piotr Zawiliński i uznał z Nelą Grzegorczyk-Dłuciak za skuteczne, ktoś taki jak Jessica Minahan uznaje za nieskuteczne? Dlaczego? Bo fakt spełniania przez ucznia oczekiwań nauczyciela, nie rozwiązuje żadnego problemu ucznia. Uczniowie nie zgłaszają się do placówek behawioralnych z oczekiwaniem bycia całkowicie podporządkowanym drugiemu człowiekowi.

Nic nam nie wiadomo, żeby Albertem opisanym w wywiadzie, ktokolwiek się zainteresował. Nie znamy powodu jego zachowania, nie wiemy z czym się musi mierzyć w życiu, co dla niego jest ważne. Wiemy o nim tylko, że udało się jego opiekunom doprowadzić go do całkowitego posłuszeństwa. Co samo samo w sobie, niewątpliwie, wymaga nie byle jakiego kunsztu.

Nie wiemy co będzie z nim dalej. Mam prawo wątpić, czy bez kontroli wzmocnień, Albert będzie nadal taki podporządkowany. Mam prawo przypuszczać, że w przyszłości albo pogrąży się w głębokiej depresji, albo wyskoczy przez okno, albo jednym uderzeniem spowoduje wstrząs mózgu u osoby, która będzie w pobliżu.
Taka nie musi być jego przyszłość, dlatego polecam książkę  Jessici Minahan, w której opisuje skuteczne interwencje w obszarze zachowań trudnych bez stosowania wzmocnień, czyli bez jakiejkolwiek formy dominowania drugiego człowieka.  Dodam, że Jessica Minahan, jak każda behawiorystka, zadbała o naukowe potwierdzenie słuszności swoich propozycji.

Albert, jak wszyscy rozumiemy, nie zgłosił się sam na terapię i nie miał też żadnego wpływu na to co z nim robią inni ludzie,  Można odnieść wrażenie, że był potraktowany jak małpa w cyrku, którą uczy się jeździć na rowerze. Nikt małpy się nie pyta czy chce, czy nie, być cyklistką.
Jaki jest rozsądny powód takiego postępowania z drugim człowiekiem? Myślę, że w przekonaniu wielu terapeutów behawioralnych, prawo do tego dają im trudne zachowania osób z autyzmem. Jeżeli jednak do poradzenia sobie z zachowaniami trudnymi, kontrolowanie zachowania ucznia za pomocą wzmocnień nie jest konieczne, to jaki jest sens tego typu pracy?

Po pierwsze Nela Grzegorczyk-Dłuciak sugeruje czytnikom, że terapia behawioralna, ta oparta na wzmocnieniach, w zasadzie niczym nie różni się od normalnego postępowania z drugim człowiekiem. Terapeuta behawioralny opisywany jest jak dobry i przewidywalny szef, o jakim każdy z nas zapewne marzy, który w nagrodę za posłuszeństwo da nam to, co będzie nam do życia  niezbędne. Chętnie zgodzę się, że nauczyciel powinien przypominać dobrego szefa. Dla mnie jednak tak zarysowana wizja „dobrego” szefa przeraża.
Według superwizorki behawioralnej „Różnica pomiędzy tym, co robimy na co dzień, a tym co robią terapeuci behawioralni, polega na jednej podstawowej zmiennej, a mianowicie: my to robimy bardzo systematycznie, bardzo regularnie monitorując przebieg danego działania, którego się podejmujemy oraz badamy jego skutki.”
Całkowita systematyczna kontrola nad drugim człowiekiem, wbrew jego woli, nie jest więc spostrzegana jako jakikolwiek problem.

Po drugie zaś, uzasadnieniem takiego postępowania jest to, że terapeuta behawioralny uczy dzieci z autyzmem praktycznych i funkcjonalnych zachowań. Dąży do osiągnięcia normy dla wieku. To brzmi bardzo szczytnie. My terapeuci behawioralni, dla tak słusznych celów, mamy prawo podporządkowywać sobie w ten sposób osoby z autyzmem – tłumaczy nam behawiorystka.

Widzę, tu dwa problemy. Po pierwsze behawiorystom nie udaje się osiągnąć normy – to co udaje im się wypracować jest z pewnego punktu widzenia niezwykle imponujące, ale bardzo dalekie od normy.
Ale nawet, gdyby się udało tę normę osiągać, tak postawiony cel pracy terapeutycznej wydaje mi się nadal absurdalny.

Jeżeli behawiorysta używa wzmocnień (już wspominałem, że nie zawsze używa – czyli nie musi), to efekty jego pracy, jakie by nie były, są tylko lepszą lub gorszą imitacją zachowań normalnych dla wieku. W żadnym wieku nie jest normalne podporządkowanie się drugiej osobie w takim stopniu. Normalne jest, że dzieci się buntują, że chcą robić różne rzeczy po swojemu, że chcą być autonomiczne itd. Normą wychowawczą i terapeutyczną jest wewnątrzsterowność, a nie zewnątrzsterowność. Chcemy aby dzieci były samodzielne a nie zależne od innych. Nie powinno się, jak sądzę, ignorować tego faktu.

Trzeba zauważyć, że Nela Grzegorczyk-Dłuciak delikatnie zauważa ten problem wspominając, że jednym z celów terapii jest generalizacja i utrzymanie efektów w czasie. Niestety nie dodaje, że generalnie nie udaje się uzyskać takiego efektu. Brałem udział w konferencjach organizowanych przez Nelę Grzegorczyk-Dłuciak, na których amerykańscy (nomem omen) profesorowie, stosowani analitycy zachowania, prezentowali na filmach efekty terapii behawioralnej. W każdym przypadku, nawet po kilkunastu latach terapii, nie udawało się zdjąć z dorosłych ludzi poddanych intensywnej terapii behawioralnej, kontroli zewnętrznej.  Mogli oni funkcjonować wyłącznie w relacji z osobą będącą „przepustką do nagrody” jasno sygnalizującej im swoje wymagania. Ponieważ nagrody nieustannie się dewaluują, terapeuta, aby utrzymać zachowanie takiej osoby na tym samym poziomie, musiał bez końca korygować system stosowanych wzmocnień. Marzenie o całkowitej generalizacji to Święty Graal którego, bez powodzenia, szukają behawioryści na całym świecie.
Jest jakościowa różnica pomiędzy kimś, kto rano w sobotę z własnej inicjatywy idzie sobie kupić gazetę, żeby poszukać informacji o wydarzeniach kulturalnych w swoim mieście, od osoby, która robi to ze względu na to, że tak ma ułożony plan aktywności.

Pomijając problem iluzoryczności efektów terapii polegającej na kontrolowaniu zachowań drugiego człowieka za pomocą wzmocnień, warto się zastanowić, czy celem jakiejkolwiek terapii powinna być norma, czyli średnia w populacji. Dlaczego chcemy, żeby ktokolwiek był średni – skoro nikt z nas taki nie jest. Dodatkowo dlaczego osoby nieneurotypowe mają równać do średniej osób neurotypowych? Dlaczego wszyscy mają się uczyć tego samego? Ani Nela Grzegorczyk-Dłuciak, ani prowadzący z nią wywiad  Piotr Zawiliński, nie są przykładami średniaków, są osobami mającymi swoje niepowtarzalne i nieporównywalne z nikim kompetencje. Dlaczego osoby z niepełnosprawnościami i autyzmem nie mogą być w ten sposób traktowane w całym procesie nauczania? Skoro wiadomo, że się da, bo w niektórych obszarach pracy behawioryści nie stosują już wzmocnień, choć kiedyś tak robili. Nie stosując wzmocnień terapeuci muszą opierać się w swojej pracy na motywacji własnej uczniów, na ich indywidualnych niepowtarzalnych kompetencjach, na ich naturalnej potrzebie uczenia się. Nie muszą się martwić generalizacją, gdyż uczeni bez wzmocnień uczniowie, od razu wykorzystują nowe umiejętności w wielu różnych sytuacjach życiowych. Ile wody w rzekach musi jeszcze upłynąć, żebyśmy zrozumieli, że lepiej jest tolerować różnorodność, niż zrównywać wszystkich do jednego poziomu? Dlaczego oparte na przymusie spełnianie oczekiwań terapeuty i osiąganie jakiejś abstrakcyjnej normy ma dla kogokolwiek jakikolwiek sens?

Wspomniana przeze mnie Jessica Minahan i Nancy Rappaport uznają, że danie dziecku prawa odmowy udziału w zajęciach, jest jednym z warunków jego prawidłowego zachowania. Na przykład na stronie 33 opisana jest tzw. nauka zachowania alternatywnego. Ponieważ wielu uczniów zachowuje się buntowniczo, bo nie chce uczestniczyć w zajęciach, zamiast niewłaściwego zachowania, można im zaproponować grzeczne poproszenie o przerwę i oczywiście spełnić tę prośbę.

Pozwoliłem sobie wyrazić wątpliwość co do skuteczności terapii behawioralnej w tej jej części, która opiera się na wzmocnieniach pozytywnych i przymusie nauki. To dość prowokacyjna teza dla osób, które wielokrotnie słyszały z ust behawiorystów, że skuteczność tej terapii jest potwierdzona naukowo.
Jest potwierdzona naukowo, ale wg mnie, nic to nie znaczy. Trzeba bowiem sobie uświadomić, że naukowe potwierdzenie skuteczności terapii pedagogicznej jest absolutnie czymś innym, niż potwierdzenie skuteczności terapii medycznych. Taka medykalizacja pedagogiki jest źródłem wielu nieporozumień. W medycynie jasno jest określony stan choroby i zdrowia. Łatwo jest więc zdefiniować kryteria, które określają skuteczność terapii. Albo w organizmie jest wirus, albo go nie ma; albo w zębach jest próchnica, albo nie; albo są zmiany zapalne, albo nie; itd.

W pracy pedagogicznej, jak to ujęła Nela Grzegorczyk-Dłuciak, zajmujemy się wszystkim czego nie może zrobić nieboszczyk. Terapia behawioralna w najmniejszym stopniu nie dotyka tego czym jest autyzm. Nie leczy z autyzmu. Terapeuci behawioralni są przekonani, że ułatwiają osobom z autyzmem funkcjonowanie. To próbują też mierzyć. To dość trudne, bo bardzo ogólne. Pomiar skuteczności możemy sobie wymyślać do każdej metody inaczej, więc sama informacja o tym, że jakaś metoda pedagogiczna jest skuteczna, nic jeszcze nie wyjaśnia. Oznacza tylko, że ktoś w profesjonalny sposób zarejestrował statystycznie istotną zmianę jakiegoś parametru zachowania.
Moim zdaniem bardzo etyczne byłoby każdorazowe informowanie dokładnie co zostało potwierdzone. Niemniej jednak w zależności od tego jakie przyjmiemy kryteria pomiaru, otrzymamy inne wyniki. Przykładowo skuteczność terapii behawioralnej mierzona wyłącznie w oparciu o obserwację umiejętności całkowicie zgeneralizowanych, będzie inna, niż mierzona według umiejętności nadal wzmacnianych.
Dodatkowym problemem jest fakt, że w terapiach medycznych, przy ocenie skuteczności, bardzo szeroko bada się skutki uboczne. Nie słyszałem, żeby ktoś takie badania robił przy analizie metod pedagogicznych.

Nie będę dalej rozwijał tych rozważań, chciałbym jednakowoż odnieść się na koniec do słów bohaterki wywiadu dotyczących pomiarów efektów jej pracy z osobami z głęboką, wieloraką niepełnosprawnością. Pracowałem z tą grupą osób przez 25 lat. Nie pracowałem behawioralnie, nie używałem wzmocnień, ale wszystkie sukcesy opisywane przez Nelę były także moim udziałem, także awanse w diagnozach. Do głowy by mi jednak nie przyszło przypisywać tę skuteczność tym czy innym oddziaływaniom. Rozumiem bowiem złożoność tego typu zjawisk. Nela zaś twierdzi: „Mam twarde dane”. Nie może ich mieć. Warunkiem koniecznym do zbadania skuteczności jakichkolwiek oddziaływań, jest nie tylko właściwe dobranie grupy badawczej i kontrolnej, co jest bardzo trudne ze względu na konieczność kontrolowania bardzo wielu zmiennych mogących wpływać na wynik, ale przede wszystkim tzw. podwójne zaślepienie próby. Ten kto jest terapeutą nie powinien badać skuteczności własnej pracy (lub pracy własnego nurtu terapeutycznego) i nie powinien wiedzieć jak będzie polegało badanie skuteczności jego pracy.  Badacz który badałby skuteczność jakiejś terapii, nie powinien zaś wiedzieć jakiej terapii była poddawana osoba przez niego badana. Wyniki badań behawiorystów nad skutecznością terapii behawioralnej z definicji są więc niewiarygodne i to nie dlatego, że behawioryści chcą kogokolwiek oszukać, ale że istnieje prawdopodobieństwo graniczące z pewnością (co wiemy z badań naukowych), że będą oszukiwać samych siebie, co jest zjawiskiem nieuniknionym, gdy ocenia się skuteczność własnej pracy.

Jacek Kielin
Prezes Stowarzyszenia Terapeutów Relacyjno-Rozwojowych